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現在お住まいのご住所 *必須
※該当する方はマンション・アパートの部屋番号まで入れてください。
施工物件ご住所 *必須
※該当する方はマンション名またはハウスメーカー名をご記入ください。
ご記入がない場合、同物件内での同時施工割引等が受けられない場合があります。
鍵の引渡予定日はいつ頃ですか？ 頃予定　　例：平成18年3月１日＝2006/03/01
お引越し予定日はいつ頃ですか？ 頃予定　 例：平成18年3月１日＝2006/03/01
施工希望日はありますか？ はい　　　いいえ
施工希望日をお知らせください 第1希望 第２希望 　第３希望
記入例　平成20年3月１日＝2007/03/01
施工希望日がない方へ 土日が希望ですか？　　はい　　　いいえ
建物のタイプを下のプルダウンメニューよりお聞かせください

建物のタイプ

 *必須
ご購入された物件の間取がわかるルームプランのホームページアドレスがあればご記入ください
ホームページアドレス
見積希望のコーティングについてご記入ください
フロアコーティングはご希望されますか はい　　　いいえ
ご希望のフロアコーティングの種類を
ご記入ください
2つまでお選びいただけます		 第１希望 *見積をご希望の方は必ずお選びください
第２希望 *見積をご希望の方は必ずお選びください
ワックスの剥離は必要ですか 必要　　不要　　判らない
希望される間取をお聞かせください リビング 帖　キッチン 帖　廊下帖　洋室1帖　洋室2帖　
洋室3帖　洋室4帖　脱衣所帖　トイレ帖
その他クローゼット等のご希望がありましたら場所と帖数をご記入ください
触媒コーティングはご希望されますか はい　　　いいえ
ご希望の触媒コーティング種類を
ご記入ください		 *見積をご希望の方は必ずお選びください
希望される間取をお聞かせください リビング帖　キッチン帖　廊下帖　洋室1帖　洋室2帖　
洋室3帖　洋室4帖　和室1帖　和室2帖　和室3帖
脱衣所帖　トイレ帖
その他クローゼット等のご希望がありましたら場所と帖数をご記入ください
水廻りコーティングはご希望されますか はい　　　いいえ　
ご希望の水廻りコーティング種類を
ご記入ください		 第１希望*見積をご希望の方は必ずお選びください
第2希望  *見積をご希望の方は必ずお選びください
希望される間取をお聞かせください
 浴室　洗面台　トイレ　キッチン
その他防カビコーティングにて下駄箱等のご希望がありましたら
場所と帖数をご記入ください
他、お問合せご質問があればご記入ください
上記コーティングのご予算は決まっていますか？ はい　いいえ　　税込み円以内　例　80000円以内　
ご記入有り難うございました
送信確認		 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
　送信ボタンを押すとお客様のアドレスへお申込内容が届きます。
　施工業者より直接ご連絡することはございません。

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